جناب آقای دکتر پزشکیان
رئیس جمهور محترم منتخب جمهوری اسلامی ایران
سلام علیکم
با صلوات بر محمد (ص) و آل پاکش، احتراماً به استحضار می‌رساند مرکز تحقیقات ثریا بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی که در راستای تأکیدات رهبر معظم انقلاب اسلامی(مدظله‌العالی) مبنی بر نقش تولید علم در گام دوم انقلاب اسلامی و پاسخ به نیازهای کشور با نگاه مسئله‌محوری فعالیت می‌نماید، با توجه به تأکید معظم‌له مبنی بر نقش‌آفرینی تخصصی، به انجام پژوهش در حوزه نظام سلامت با این رویکرد می‌پردازد. در این راستا و با توجه به نزدیک شدن به استقرار دولت چهاردهم، مرکز تحقیقات ثریا بر آن شد تا با مشارکت ذی‌نفعان و کارشناسان حوزه سلامت اقدام به بررسی چالش‌ها و مسائل اساسی نظام سلامت کشور نموده است.
امروزه بررسی عمیق و ریشه‌ای مشکلات و چالش‌های نظام سلامت و پاسخگویی و تولید گزینه‌های سیاستی و اجرایی مناسب و آگاه از شواهد ضرورتی انکار نشدنی است. در سال‌های پس از انقلاب اسلامی، اصلاحات مختلفی در نظام سلامت ایران برنامه‌ریزی و اجرا شده که می‌توان به طرح ادغام نظام سلامت و آموزش پزشکی در دهه ۶۰، گسترش نظام شبکه‌های بهداشتی و درمانی در دهه ۷۰، طرح خودگردانی بیمارستانی و استقرار نظام پرداخت به ازای خدمت در دهه ۸۰، اجرای طرح پزشک خانواده در دهه ۹۰ و طرح تحول نظام سلامت در سال ۱۳۹۳ اشاره کرد.
اضافه بر مشکلاتی که در پی اصلاحات نظام سلامت رخ داده‌است، در حال حاضر عواملی چون جهش سریع در تکنولوژی‌های حوزه پزشکی، پیچیده‌شدن و چندبعدی بودن مسائل نظام سلامت، افزایش هزینه‌های بهداشت و درمان و تغییر الگوی اپیدمیولوژیک بیماری‌ها چالش‌های نظام سلامت را پیچیده‌تر نموده و آن را بیش از پیش نیازمند مجموعه‌ای راهبردی از راهکارهای رو به اصلاح کرده است.در این راستا و با توجه به بررسی‌های صورت گرفته، اولویت‌های نظام سلامت کشور که با توجه به آنها می‌توان بخشی از این چالش‌ها را رفع نمود، به شرح ذیل می‌باشند:
۱) نظام سطح‌بندی و ارجاع:
سطح‌بندی خدمات سلامت و استفاده از نظام ارجاع موثر یکی از پایه‌های اصلی یک نظام سلامت موفق است. شناسایی درست نیازهای جمعیت، طراحی صحیح مراقبت‌های سلامت برای جمعیت هدف و الزامات قانونی برای اجرای صحیح نظام ارجاع برای رسیدن به نتایج متصور بر خرید راهبردی ضروری به نظر می‌رسد. در مواردی که نظام ارجاع غیراثربخش است و توسط متخصصین و مردم دور زده می‌شود علیرغم وجود نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات در نظام سلامت گسیختگی ارائه‌ی مراقبت‌ها به‌وجود می‌آید و کنترل و نظارت بر ارائه مراقبت‌های هزینه اثربخش با چالش مواجه می‌شود.
نظام ارجاع، سامانه دسترسی افراد به خدمات نظام سلامت در قالب مسیر هدایت شده و سطوح تعریف‌شده خدمات است. در این سامانه آحاد مردم برای دریافت خدمات سلامتی در سطح اول به پزشک خانواده به عنوان واحد اصلی ارائه و ثبت خدمات سلامتی مراجعه می‌کنند و در صورت نیاز به خدماتی که امکان انجام آن به وسیله واحد پزشکی خانواده مسیر نباشد؛ با معرفی و هدایت پزشک خانواده، به مراجع تخصصی سلامت مراجعه خواهند کرد.
۲) خرید راهبردی:
خرید بهینه و مناسب خدمات سلامت همیشه یکی از دغدغه‌های مهم سازمان‌های بیمه‌گر و نظام سلامت بوده‌است. این امر به خصوص در دو دهه اخیر با توجه به روند رو به رشد هزینه‌های سلامت و استفاده بیش از حد از خدمات گران‌قیمت بسیار مشهود بوده و مشکلات جدی را برای نظام سلامت ایجاد کرده است. خرید به شیوه سنتی یا غیر فعال، که عمده خرید خدمات در نظام سلامت ایران بدین صورت انجام می‌گیرد، به خاطر مشکلاتی نظیر بهره‌وری پایین در تخصیص منابع، پایین بودن شاخص‌های هزینه منفعت و هزینه اثربخشی و ضعف در برقراری عدالت در دسترسی به خدمات دارای ضعف است.
در نظام بیمه سلامت ایران، حجم زیادی نسخه به صورت الکترونیکی و یا کاغذی برای سازمان‌های بیمه‌گر ارسال شده و آنها مجبور به پرداخت عمده هزینه‌ها هستند، بدون آنکه انتخاب چندانی بر روی ارائه‌دهندگان و یا خدمات ارائه شده داشته باشند؛ این درحالی است که خدمات ارائه شده دارای کیفیت خوبی نبوده و بسیاری از گروه‌های در معرض خطر بیماری‌ها فاقد پوشش بیمه‌ای موثر هستند.
خرید راهبردی به معنای جستجوی مستمر برای خرید بهترین مداخلات و خدمات سلامت از بهترین ارائه‌کنندگان با بهترین مکانیسم پرداخت و مناسب‌ترین قرارداد خرید است. هدف اصلی خرید راهبردی تخصیص هدفمند منابع برای نیازهای سلامتی جامعه است، همچنین از این طریق شاخص‌هایی نظیر دسترسی به مراقبت‌های سلامت، حفاظت مالی و پوشش موثر جمعیت حاصل می‌شود.
۳) نیروی انسانی:
نیروی انسانی مهم‌ترین منبع نظام سلامت در جهت تامین سلامت افراد و برقراری عدالت اجتماعی است. شیوع روزافزون بیماری‌های مزمن و سالمندی جمعیت کشور باعث شده است که نیاز به خدمات درمانی سرپایی و بستری افزایش یابد که این امر، نیازمند تامین تعداد، کیفیت و ترکیب مناسب منابع انسانی در آینده است.
یکی از چالش‌های عمده نیروی انسانی نظام سلامت در کشور، مسئله مهاجرت و خروج از کشور نیروی انسانی است. این مسئله به دلایلی نظیر ناامیدی از آینده، احساس بی‌ثباتی شغلی و نگرانی از آینده فرزندان، فشار اقتصادی و پایین بودن دریافتی و عدم رشد آن متناسب با نرخ تورم، مشکلات مدیریتی بخش دولتی، بی‌اهمیت جلوه دادن موضوع و در نتیجه عدم تلاش برای پیشگیری و اصلاح آن و از دست رفتن جاذبه عضویت هیئت علمی دانشگاه‌ها در حال رخ دادن است.
همچنین از مشکلات دیگر حیطه نیروی انسانی نظام سلامت می‌توان به عدم تمایل به فعالیت در بخش دولتی اشاره کرد. متاسفانه عملکرد دولت‌ها نه تنها امکان تحقق سیاست‌های کلی سلامت را فراهم ننموده، بلکه در مواردی در تضاد با آن عمل کرده است. بعنوان مثال یکی از مهم‌ترین موارد در این زمینه تشویق و ترغیب اعضای هیئت علمی به فعالیت تمام وقت جغرافیایی است؛ این امر، هم آموزش و پژوهش را تقویت می‌کند و هم امکان ارائه خدمت به اقشار کم‌برخوردار را، توسط کارآمدترین پزشکان فراهم نموده و هم هزینه نهایی ارائه خدمت را کاهش می‌دهد. اما متاسفانه عمدتاً به دلیل نوع مدیریت مالی حاکم در حوزه سلامت، فاصله درآمدی درون و بیرون دانشگاه به صورت فزاینده و غیرقابل قبول افزایش یافته و از طرفی ایجاد محدودیت‌های درآمدی در داخل دانشگاه‌ها باعث شده که جذابیت این کار به شدت کاهش یافته و منجر به عدم تمایل به فعالیت اعضای هیات علمی در بخش دولتی شود.
از دیگر چالش‌های حیطه نیروی انسانی می‌توان، توزیع نامتناسب آن در مناطق مختلف کشور را نام برد. اگرچه تعداد نیروی انسانی موجود در نظام سلامت یک کشور، به عنوان یکی از مهم‌ترین عوامل موثر بر ارائه خدمات بهداشتی درمانی شناخته شده است، اما این موضوع تنها یک روی سکه است. روی دیگر سکه نحوه توزیع این نیروها در سطوح مختلف نظام سلامت، با در نظر گرفتن ویژگی‌های جمعیت شناختی، اپیدمیولوژیک و بیماری شناختی است. سیاست‌گذاری با هدف توزیع نیروی انسانی نظام سلامت، از تصمیماتی است که در سطح کلان کشوری و توسط وزارت بهداشت کشورها انجام می‌شود؛ در صورتی که توزیع نیروی انسانی به صورت متقارن و متناسب صورت گیرد، می‌تواند یکی از عوامل موثر بر ارتقای شاخص‌های سلامت در یک کشور شود.
۴) تعرفه خدمات سلامت
اصلاحات در نظام سلامت بدون توجه به بسترهای موردنیاز آن میسر نخواهد شد؛ نظام تعرفه‌گذاری خدمات مراقبت سلامت از جمله این بسترها محسوب می‌شود که کارکرد صحیح آن نقش بسیار موثری در موفقیت اصلاحات نظام سلامت خواهد داشت. بر اساس ماده (۸) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب آبان ماه ۱۳۷۳، تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس قیمت واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب (تابعی از سطح درآمد گروه‌های بیمه‌شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور) به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت با تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیئت وزیران می‌رسد.
تعرفه‌های خدمات سلامت از دو بخش جزء فنی (مربوط به هزینه‌های تعمیر و نگهداشت تجهیزات، فضای فیزیکی، نیروی انسانی پشتیبان، هزینه استهلاک و سود سرمایه) و جزء حرفهای (مربوط به تلاش و مهارت پزشک) تشکیل شده است. اختلاف زیاد تعرفه‌ها در بخش دولتی و خصوصی و همچنین عدم تعیین تعرفه بر اساس قیمت تمام‌شده، مشکلات عمده‌ای برای نظام سلامت بوجود آورده است. از طرفی مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت دولتی به دلیل تعرفه‌های پایین دچار ضررهای بسیاری شده‌اند، از طرفی دیگر نیز پزشکان تمایل به حضور در بخش خصوصی داشته و به فعالیت‌های پرسود و غیرموثر نظیر اعمال زیبایی مشغول می‌شوند. همچنین برخی از پزشکانی که شرایط حضور در بخش خصوصی را ندارند، به دلیل پایین‌بودن تعرفه و به تبع آن پایین‌بودن دریافتی، اقدام به مهاجرت می‌کنند.
لذا با توجه به موارد مطرح شده، واقعی‌کردن تعرفه‌ها که در سیاست‌های کلی سلامت نیز بدان اشاره شده است، با توجه به نرخ تورم، سود سرمایه، هزینه استهلاک و با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف، می‌تواند اقدامی موثر در بهبود پرداختی‌ها به کادر سلامت و بهبود شرایط نظام سلامت باشد. با این حال، این امر ملاحظاتی جدی دارد که عدم رعایت هر یک از آنها موجب تحمیل هزینه سنگین به دولت، بیمه‌های پایه و در صورت عدم توانایی پرداخت از سوی آنها، منجر به افزایش پرداخت از جیب مردم و بروز هزینه‌های کمرشکن و فقرزای سلامت خواهد شد.
۵) دارو و تجهیزات پزشکی:
دارو به دلیل اثرگذاری بر سلامت انسان‌ها و جوامع بشری همواره از مهم‌ترین ارکان سلامت بوده‌است. در نتیجه تولید، توزیع و قیمت‌گذاری حتی در بحرانی‌ترین شرایط کشور از اولویت‌های خاص دولت‌ها بوده‌است. در حال حاضر، به لحاظ عددی ۹۶ درصد از نیازهای دارویی در داخل ایران تولید و ۴ درصد از داروهای موردنیاز از طریق واردات تامین می‌شود. تامین بازار دارویی، نیازمند تامین ارز برای تولیدکنندگان و واردکنندگان است. با توجه به اینکه ارزش ریالی داروهای وارداتی چیزی حدود ۴۰ درصد از کل بازار دارویی کشور میباشد، مسئله ارز موردنیاز واردات دارو همواره مورد توجه مدیران و سیاست‌گذاران بوده‌است. علاوه بر این بسیاری از فرآورده‌های دارویی تولید داخل نیز نیازمند واردات مواد اولیه از خارج از کشور می‌باشند.
لذا با تغییر قیمت ارز، نه‌تنها داروهای وارداتی، بلکه تمام بازار دارویی کشور دچار افزایش قیمت چشمگیری می‌شود و با توجه به حساسیت فرآورده‌های دارویی از نظر سلامتی و سیاستی، پس از افزایش ناگهانی قیمت ارز از اوایل سال ۱۳۹۷، این کالا جزو کالاهای اساسی مشمول ارز ترجیحی بانکی در نظر گرفته شد. این سیاست که در برهه‌های زمانی مختلف با نام‌های متفاوتی نظیر ارز دولتی، ارز یارانه‌ای و ارز ترجیحی مطرح شد، با اظهارنظرهای متفاوتی روبرو بوده و موافقان و مخالفان خود را داشته است.
علاوه بر مشکلات مرتبط با تامین ارز و بروز تخلفات، کارایی این روش نیز از لحاظ ایجاد دسترسی و عدالت طی زمان مورد تردید قرار گرفت. این سیاست حمایتی که با هدف ثبات قیمت کالاهای اساسی و تضمین دسترسی به آنها در دستور کار قرارگرفته بود، به دلیل محدودیت منابع ارزی و مشکلات اجرایی، خود به مانعی در دسترسی تبدیل شد. به همین منظور در سال ۱۴۰۱ طرحی موسوم به طرح دارویار اجرا شد و ارز ترجیحی دارو حذف گردید.
اجرای طرح دارویار چالش‌هایی را نظیر عدم پرداخت ما‌به‌التفاوت ارز از طریق بیمه، عدم پوشش و حمایت بیمه‌ای از همه داروها، عدم وجود نقدینگی کافی برای تامین ارز مورد نیاز، افزایش قیمت دارو و به تبع آن افزایش پرداخت از جیب را در پی داشت. با توجه به چالش‌هایی که در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی، اطمینان از تامین پایدار ذخایر راهبردی با کیفیت دارو، پیش‌بینی و پیشگیری از کمبود دارو و کاهش سهم واردات فوریتی از تامین نیاز کشور در ماده (۷۱) برنامه هفتم پیشرفت مورد توجه قرار گرفته است.
۶) سلامت الکترونیک:
استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات در حوزه سلامت که از آن به عنوان سلامت الکترونیک نام برده می‌شود از سال ۱۳۸۴ همزمان با تدوین قانون برنامه چهارم توسعه، مورد تاکید قوانین و اسناد بالادستی کشور بوده است. با افزایش چشمگیر هزینه‌های نظام سلامت در سال‌های گذشته و ضرورت مدیریت یکپارچه منابع، استفاده از راهکارهای مبتنی بر سلامت الکترونیک بیش از پیش مورد توجه تصمیم‌گیران و مدیران کشور قرار گرفته است.
همچنین یکی دیگر از ابزارهای موثر در نظارت جامع بر نظام ارائه خدمات بهداشتی درمانی کشور، تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و اتصال تمامی سامانه‌های مربوطه، من جمله سامانه نسخ الکترونیک سازمان‌های بیمه‌گر، سامانه پرونده الکترونیک سلامت (سپاس)، سامانه سیب معاونت بهداشت، سرویس استحقاق‌سنجی سازمان بیمه سلامت ایران، سامانه اصالت و رهگیری دارو و لوازم پزشکی سازمان غذا و دارو (TTAC)، سامانه مرجع شناسه‌گذاری (کدینگ) پایه سلامت الکترونیک، سامانه یکپارچه اطلاعات مراکز سلامت (سیام)، سامانه‌های اطلاعات بیمارستان (HIS)، سامانه استعلام امضای الکترونیک ارائه‌دهندگان خدمات سلامت سازمان نظام پزشکی و بانک قواعد الکترونیکی سازمان‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی و رسیدگی الکترونیکی اسناد پزشکی و تبادل اطلاعات ذیل درگاه یکپارچه تبادل اطلاعات سلامت (دیتاس) است. همچنین لازم است به منظور افزایش نظارت و کاهش مداخله انسانی در ارزیابی پرونده‌ها، با استفاده از امکاناتی همچون هوش مصنوعی نسبت به رصد خودکار پرونده‌ها و تطابق آن با راهنماهای بالینی اقدام نمود. اولین اقدام در جهت تکمیل پرونده الکترونیک سلامت، تعریف دقیق و مشخص نمودن اطلاعات مورد نیاز و فرآیندهای مربوط به پرونده الکترونیک سلامت است؛ که بدین منظور باید «سند نقشه راه سلامت الکترونیک» که در جزء (۱) بند «الف» ماده (۶۹) برنامه هفتم پیشرفت به آن اشاره شده است، تدوین گردد.
همچنین مرکز تحقیقات ثریا با محور قرار دادن برنامه هفتم پیشرفت، سند سیاستی «اولویت‌های نظام سلامت دولت چهاردهم» را که مجموعه‌ای مدون و پویا از راهکارهای اجرایی به منظور کمک به دولت چهاردهم در جهت حل چالش‌ها و پاسخگویی در مقابل مشکلات است را تدوین نموده که به پیوست تقدیم حضور می‌گردد.
ضمناً این مرکز آمادگی خود را جهت برگزاری جلسه‌ای به منظور بررسی و کارشناسی مطالب مذکور و نیز برقراری ارتباط مابین کارشناسان مرکز تحقیقات ثریا و کارگروه انتخاب وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می‌دارد.
پیشاپیش از حسن توجه جنابعالی کمال تشکر را داریم.
