دکتر سید حسن امامی رضوی دبیر فرهنگستان علوم پزشکی و مشاور وزیر بهداشت و رئیس دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی، دکتر محمد بختیاری علیآباد مدیر گروه سلامت مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی و دکتر علیاکبر فضائلی عضو هیئتعلمی و مدیر گروه مدیریت، سیاستگذاری و اقتصاد سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران به سؤالات مطروحه پاسخ دادند.
ابتدا مجری نشست با بیان سیر تصویب قانون برنامه هفتم عنوان نمود: برنامه هفتم در تابستان ۱۴۰۲ رونمایی شد و پس از تصویب در هیئت وزیران و بررسی در کمیسیون تلفیق و صحن مجلس شورای اسلامی، میبایست از مرداد ماه ۱۴۰۳ اجرایی میشد. فصل ۱۴ قانون از مواد ۶۸ الی ۷۳ مربوط به نظام سلامت است که تمامی مواد مربوط به نظام سلامت در آن ذکر شده است.
در ادامه برنامه به کلیات برنامه هفتم و مباحثی که در این برنامه مربوط به نظام سلامت است، اشاره شد.
دکتر امامی رضوی در ابتدای نشست در پاسخ به سؤالی راجع به الزامات تحقق برنامه هفتم و موارد لازم برای آن، بیان نمود: آنچه رئیسجمهور در مجامع مختلف تأکید داشته است، این است که ما برای بخش سلامت، چیز زیادی نمیخواهیم و همان منابعی که در سیاستهای کلی سلامت برای بخش سلامت پیشبینی شده، مشکلات را برطرف خواهد نمود. در بند ۱۰ سیاستهای کلی سلامت به «افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی و بودجه عمومی دولت بهنحویکه بالاتر از میانگین کشورهای منطقه باشد». اشاره شده است. سهم پرداختی به نظام سلامت باید از دولت داده شود و نه از جیب مردم و اگر این امر تحقق پیدا کند، اهداف برنامه هفتم قابل تحقق خواهد بود. کلیدیترین مسئله، محدودیت خلق و تأمین منابع است. خلق و تأمین منابع دولت عمدتاً از طریق فروش نفت و مالیات خواهد بود و اعداد مصارف و مقدار منابع مشخص هست. علاوه بر این، در نظام سلامت خلق منابع دیگری نیز اتقاق میافتد؛ مثل عوارض کالاهای آسیبرسان به سلامت و عوارض سیگار که البته موانعی در این راه وجود دارد. درخصوص عوارض کالاهای آسیبرسان به سلامت، مشکلاتی در اجرا وجود دارد و از سوی وزارت صنعت، معدن و تجارت مقاومت وجود دارد؛ زیرا صنایع اعلام میکنند که ما نمیتوانیم افزایش قیمتها را داشته باشیم. نکته دیگیری که درخصوص هزینههای سلامت وجود دارد و حتماً باید به آن توجه نمود، آن است که تصور میشود هر چقدر منابع به بخش سلامت و درمان بدهید، تمامی ندارد. بله این نکته درست است و اصلاح آن مستلزم مدیریت منابع هست. با این حال شواهدی داریم که سهم بخش سلامت کاهش یافته است. اگر هزینههای انجامشده در بخش سلامت را نسبت به هزینه ثابت سال ۱۳۹۰ مقایسه کنیم، این هزینه کاهش یافته و معنای این حرف این است که مردم از خدمات بهرهمند نشدند. در واقع ما نیازهای برآوردهنشده داریم و این زنگ خطر است که عدم ورود هزینه به بخش بهداشت و درمان، در نهایت به ناسلامتی مردم منجر میشود.
در ادامه نشست، دکتر محمد بختیاری در توضیح وضعیت بخش سلامت بودجه ۱۴۰۴، اظهار داشت: لایحه بودجه دارای دو بخش کلی است که بخش اول شامل تبصرهها و ارقام کلی منابع و مصارف است. طی سالهای گذشته، مقدار تبصرهها در قانون بودجه به دلیل حکم مقرر در قانون برنامه هفتم مبنی بر تأکید عدم درج احکام غیربودجهای در قوانین بودجه سنواتی و نیز ارسال لایحه الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (۳) کاهش یافته است. بررسی کلیات بودجه نشان میدهد تورم باعث کاهش تأثیر افزایش بودجه شده است و نظام بودجه دچار ناترازی شدیدی است. بهعنوان مثال در قسمت منابع، بهطور کلی منابع مربوط به فرصتهای اشتغالزایی از بین رفته و در قسمت مصارف هم، در بسیاری از موارد، عدالت در توزیع منابع وجود ندارد.
بختیاری در پاسخ به این سؤال که «آیا یک درصد مالیات بر ارزش افزوده سهم سلامت اجرایی شده و به شکل کامل به نظام سلامت پرداخت میشود؟» بیان داشت مالیات سلامت جزء مباحثی است که بیش از ۱۰۰ درصد تحقق پیدا میکند و باید بیشتر از اعداد پیشبینیشده در جداول به وزارت بهداشت تخصیص یابد.
دکتر فضائلی نیز در این نشست ضمن بیان آمارهای مهم وضعیت نظام سلامت عنوان داشت: در موارد مختلف و در برنامههای چهارم، پنجم، ششم و هفتم درخصوص پرداخت از جیب بیماران هدفگذاری آورده شده است. نکته جالب اینجاست که در جدول وضعیت آمار و ارقام سلامت، ستون وضعیت موجود برای عدد پرداخت از جیب بیماران خالی است. آمار مهم دیگر، سهم سلامت از GDP است و شاخصی است که نشان میدهد چقدر از اقتصاد کشور به سلامت مردم اختصاص داده شده است. برای اینکه این شاخص را به دست بیاوریم، باید NHA (حسابهای سلامت) را داشته باشیم که گزارشات آن از سال ۱۳۸۰ تا ۱۳۹۹ منتشر شده است و متأسفانه گزارش جدیدتری از آن وجود ندارد. سهم سلامت از GDP از ۵ درصد در سال ۱۳۸۰ تا ۸.۵ درصد در سال ۱۳۹۶ متغیر بوده است. با این حال در سالهای اخیر روند نزولی داشتیم. برای تعیین سهم سلامت از GDP اکنون باید برآوردی از هزینههای انجامشده در سلامت داشته باشیم که چیزی در حدود ۹۰۰ هزار میلیارد تومان در ۱۴۰۳ است. در مخرج کسر نیز GDP قرار میگیرد که بر اساس اعلام مرکز آمار ایران، چیزی در حدود ۱۸۰۰۰ همت در سال ۱۴۰۲ بوده است. بر این اساس سهم سلامت از GDP میشود حدود ۳.۵ درصد. برآوردهای سال ۱۴۰۳ نیز ۲۴۰۰۰ همت است که با این حساب باز هم زیر ۴ درصد خواهد بود. پرداخت از جیب بیماران در سال ۱۴۰۰، ۴۷ درصد و در سال ۱۴۰۲ نیز، ۴۵.۹ درصد برآورد میشود. طبق قانون برنامه هفتم این شاخص باید ۱۵.۹ درصد کاهش یافته و به ۳۰ درصد برسد.
نکته بعدی، سهم سلامت از بودجه دولت است که چیزی در حدود ۱۲درصد میباشد. آمار مهم بعدی هزینههای عمومی سلامت است و بر اساس آمارها، حدود ۴۵ درصد هزینهها در بخش دولتی و شبهدولتی و ۵۵ درصد مربوط به بخش خصوصی است.
دکتر فضائلی در ادامه صحبتها اشاره نمود نکته مهم بعدی توجه به تورم سلامت است. تا سال ۱۳۹۶ تورم نظام سلامت بیش از تورم کشور بوده است. با این حال، از سال ۱۳۹۶ به بعد، تورم نظام سلامت کمتر از تورم عمومی کشور شده که این موضوع یکی از دلایل کاهش سهم سلامت از GDP است. به همین دلیل درآمد اختصاصی بسیار مهم است و وزارت بهداشت نیز بیشترین درآمد اختصاصی را بین تمامی دستگاههای اجرایی دارد. اگر این درآمد از محل بیمهها باشد، پرداخت از جیب بیماران آسیب نمیبیند و در غیر این صورت، پرداخت از جیب بیماران افزایش مییابد. مقدار تورم سلامت طبق آمار پایان سال ۱۴۰۲، ۴۲.۹ درصد بود که در سال ۱۴۰۳، ۴۳.۸۳ درصد شده و بیش از تورم کل کشور است.
در ادامه نشست، دکتر امامی رضوی درخصوص برخی چالشهای تحقق برنامه هفتم و بودجه ۱۴۰۴ بیان داشتند: دانشگاه علوم پزشکی کشور مجموعاً ۹۰ هزار میلیارد تومان کسری بودجه دارند. سازمانهای بیمهگر سلامت نیز حدود ۶۰ تا ۷۰ هزار میلیارد تومان به دانشگاهها بدهی دارند. بنابراین حدوداً ۲۰ هزار میلیارد تومان شکاف وجود دارد و باید تدبیری اندیشید که از کجا قابلیت تأمین این فاصله وجود دارد. باید به این نکته توجه داشت که بیمارستان یک بنگاه اقتصادی است که هزینهکردهای زیادی هم دارد و پس از ورود منابع، ابتدا باید هزینههای ضروریتر و احتنابناپذیر خود را پرداخت نموده و در نتیجه کارانهها را با تأخیر زیاد پرداخت مینمایند. این مطلب نشاندهنده این است که عملاً افزایش خدمت معادل با افزایش ضرر برای بیمارستان است. بیمهگرها هم پولی جهت پرداخت ندارند؛ به همین جهت، رشد تعرفهها متناسب با تورم نبوده و هزینه این موضوع از جیب مردم برداشت میشود و خدمت درمانی درست نیز ارائه نمیشود.
مدیر گروه سلامت مرکز پژوهشها نیز درخصوص موضوع بدهیهای دانشگاه علوم پزشکی عنوان داشت: بدهیای که وجود دارد بین ۹۰ تا ۱۰۰ هزار میلیارد تومان برآورد میشود. نکته جالب توجه این است که این رقم معادل سهم سلامت از هدفمندی یارانهها بوده و در واقع اگر قوانین بهصورت واقعی رعایت شوند، دیگر کسری مالی وجود نخواهد داشت. البته هر چقدر هم به نظام سلامت بودجه اختصاص داده شود، باید در مدیریت هزینهها قویتر اقدام کرد و این موضوع نشاندهنده این است که در کنار قوانینی که مربوط به تأمین مالی است، دولت باید بهصورت جدی در برنامههای اصلاحی و مدیریت هزینه ورود پیدا کند. این امر باعث بهرهمندی بیشتر مردم شده و به عدالت نیز نزدیکتر است.
امامی رضوی در پاسخ به این سؤال که «اگر قرار بر اصلاح برنامه هفتم باشد، کدام بند اولویت دارد؟»، با اشاره به موضوع بیمههای تکمیلی و تکلیف بند «ث» ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم گفت: باید یادآور شد خدمتی که در بسته خدمات پایه هست، نباید توسط بیمه تکمیلی خریداری شود و این امر در سیاستهای کلی سلامت و قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور تأکید شده است؛ با این حال این مورد رعایت نمیشود. در واقع چیزی که خریداری میشود بیمه تکمیلی نیست و بیمه مازاد است. منظور از بیمه تکمیلی طبق تعریف قانون یعنی بهعنوان مثال خدمات دندانپزشکی که تحت پوشش بیمه پایه قرار نمیگیرد توسط بیمه تکمیلی خریداری شوند. البته باید تدبیری اندیشیده شود که برخی از این خدمات هم تحت پوشش بیمه پایه قرار بگیرند و بستر پوشش خدمات بیمه پایه را تقویت نماییم, یعنی بیشتر به دهکهای پایین خدمت بدهیم نه دهکهای بالا که میتوانند از خدمات درمانی به راحتی استفاده نمایند. در ادامه بختیاری نیز با اشاره به بند مربوط به بیمههای تکمیلی اظهار داشت: در این بند، به جای توجه به نیازهای پایه، به بحث بیمههای تکمیلی توجه شده است که این موضوع باعث آسیبرسانی به کسانی میشود که نمیتوانند بیمههای تکمیلی را تهیه نمایند.
در بخش دیگری از نشست، موضوع بند «الف» فصل سلامت لایحه بودجه سال جاری و مسئله دستیاران تخصص پزشکی (رزیدنتها) مطرح شد. بختیاری درخصوص این بند عنوان داشت: این حکم میتواند نقطه شروعی برای رسیدگی به مشکلات رزیدنتها باشد و به موضوع بیمه بازنشستگی، عمر و درمان آنها اشاره شده است. نظام مسائل رزیدنتها بسیار زیاد است و بسیاری از مشکلات اصلاً نیازی به ورود به بحث قانونگذاری نداشته و با ارائه راهکارهای دیگری قابل حل است؛ با این حال نیازمند بستر اجرایی همهجانبه است.
امامی رضوی نیز در پاسخ به این سؤال اشاره کرد: دلیل پرداختن به این موضوع در لایحه بودجه این بود که بحث رزیدنتها مغفول مانده بود و میبایست بهعنوان یک تکلیف آورده میشد. برای گامهای بعدی هم میبایست این افراد با قرارداد کار معین توسط بیمارستانها بهکارگیری شوند. مسئله دیگر، محل تأمین اعتبار حقوق رزیدنتهاست که در این خصوص باید به این نکته توجه کرد که فعالیت رزیدنت باعث درآمد برای بیمارستان میشود و به این ترتیب از محل درآمد اختصاصی قابل پرداخت است. وجه دیگر مسئله مربوط به ساعت کاری آنهاست که برای حل این موضوع میتوان حجم کاری را که بیش از ساعت مورد نیاز برای آموزش رزیدنتها است محاسبه نموده و بهجای فعالیت بیشتر رزیدنت، از متخصص یا فوق تخصص بهصورت پرداخت موردی (پر کیس) استفاده کرد.
در ادامه نشست درخصوص سه بند لایحه بودجه که مربوط به موضوع دارو و تجهیزات پزشکی است گفتگو شد. مجری با شاره به اینکه در این سه بند، موضوع ایجاد حساب جداگانه دارو و تجهیزت در دانشگاههای علوم پزشکی، ایجاد ذخیره شش ماهه دارو و پرداخت مستقیم و اعتباری مطالبات زنجیره دارو مطرح شده است عنوان نمود: در موضوع حساب جداگانه دارو و تجهیزات، علیرغم تأکید چند سال اخیر بر بر یکپارچهسازی حسابها، قانونگذار تکلیف نموده است که درآمد ناشی از فروش دارو و تجهیزات به یک حساب جداگانه واریز شود و درآمد آن هم صرفاً برای خرید دارو و تجهیزات هزینه شود. بحث بعدی که مربوط به پرداخت برخط مطالبات زنجیره است، بحث نویی است که تقریباً در کل فرآیند بودجه کشور نداشتهایم. موضوع پرداخت مستقیم یارانه دارو برای اولین بار درسال جاری انجام شد که تسویه با داروخانهها اتفاق میافتد و یارانه دولت مستقیم از سازمان هدفمندی یارانهها به حساب داروخانهها وارد میشود. در این بند پیشبینی شده است که داروخانه تنها بخشی از این اعتبار را برداشت کرده و مابقی را تنها میتواند به مرکز پخش انتقال دهد و مرکز پخش هم قابلیت انتقال اعتبار را فقط به تأمینکننده دارو خواهد داشت. با این حال برخی سازمانهای بیمهگر نسبت به موضوع پرداخت مستقیم اعتراض داشتند و عنوان میکردند که بیمهها دچار مشکل خواهند شد.
مدیر گروه مدیریت، سیاستگذاری و اقتصاد سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران در این خصوص عنوان داشت در حسابهای ملی سلامت قبلی، ۴۰ درصد هزینهها مربوط به بیمارستانها، ۳۰ درصد مربوط به مطبهای شخصی و ۱۵ تا ۱۹ درصد متعلق به هزینه دارو بوده است. با اجرای طرح دارویاری، سهم بخش دارویی به ۲۰ درصد رسیده است. با این حال، بحث اینجاست که با توجه به افزایش قابل توجه سهم دارو، آیا نقش بیمهای باید پررنگتر شود یا تسلط دولت بیشتر باشد؟ باید مشخص کنیم نظر حاکمیت به تسلط بخش بیمهای است یا دولتی؟ پاسخ به این سؤال است که موضع ما را درخصوص سیاست پرداخت مستقیم مشخص میکند.
مشاور وزیر بهداشت نیز در این خصوص بیان داشت: پولی که در بیمارستانها وارد این حوزه میشود، باید در چرخهای مصرف شود تا به صنعت دارویی بازگردد؛ ولی متأسفانه این اتفاق به شکل کامل نمیافتد و صرف هزینهکردهای دیگری میشود. استدلال تصویب این بند نیز، بازگشت درآمد حاصل از فروش دارو به چرخه دارویی است. با این حال با تخصیص اعتبار به ذینفع نهایی مخالف هستم. زیرا طبق بند ۷ سیاستهای کلی سلامت و ماده ۷۲ قانون برنامه هفتم، کلیه منابع سلامت باید از محل بخش بیمهای تأمین شود. در بحث دارویاری هم پول مربوط به بخش بیمهای است. اینکه گفته میشود بعضی بیمهها پول را با تأخیر به ذینفع نهایی میدهند درست است، ولی باید برای حل این مشکل سازوکار اصلاح شود؛ یعنی منابع به بیمه داده شده و نظارت بر بیمه بهصورت کامل باشد.
بختیاری در بخش پایانی صحبتهای خود درخصوص پرداخت مستقیم عنوان نمود: چون بیمهها تأخیر وصول هزینهها را داشتند، اعتبارات دارویی به سمت هدفمندی یارانهها برده شد که این اتفاق مشکلساز شده و سازوکار صحیحی نبوده است. برای حل این مشکل از اساس نقش سازمان هدفمندی یارانهها را حذف نمودند و مقرر شده است که سازمان برنامه و بودجه کشور اعتبار را مستقیماً بهازای اسناد بیمهای که ارائه میشود پرداخت نماید. مشکلی که وجود دارد، این است که قانونگذار فقط به مطالبات دولتی که مربوط به دانشگاههای علوم پزشکی است اشاره نموده است؛ درصورتیکه هزینههای دارویی بیشتر مربوط به بخش خصوصی است. مدیریت منابع باید از مسیر بیمهای اتفاق بیافتد و ناکارآمدی بیمه را از جای دیگر برطرف نمود و نباید صورت مسئله را پاک نمود. وی این موضوع را فرصتی تلقی کرد نظام بیمهای اصلاح و به سمت تحقق سیاستهای کلی سلامت و نهایتاً مدیریت هزینهها حرکت شود تا مردم به جز رنج بیماری رنج دیگری را تحمل نکنند.