هسته سیاستگذاری سلامت مرکز تحقیقات ثریا در گزارشی که در رابطه با پزشکی خانواده به خبرگزاری فارس ارائه نموده است بیان میدارد: وزیر بهداشت از آغاز برنامه ملی پزشکی خانواده و نظام ارجاع در سطح کشور خبر داد و آن را نه صرفاً یک تکلیف قانونی، بلکه اقدامی برای اصلاح ساختاری در نظام سلامت معرفی کرد. در نگاه نخست، این خبر میتواند نویدبخش گامی جدی در جهت عدالت سلامت و کاهش هدررفت منابع باشد؛ اما مرور دو دهه تجربه ناکام این طرح در کشور، پرسشی بنیادین را مطرح میکند. آیا این بار الزامات واقعی اجرا فراهم شده است یا بار دیگر در غیاب زیرساختهای کلیدی، شاهد تکرار چرخه شکستهای گذشته خواهیم بود؟
پیشینه و چالشهای تاریخی
از اوایل دهه ۱۳۸۰ تاکنون، طرح پزشک خانواده بارها در روستاها و شهرهای کوچک و سپس در برخی استانها به اجرا درآمده است. با وجود اهداف روشن این طرح، از جمله کاهش مراجعات غیرضروری، افزایش دسترسی عادلانه و ارتقای کیفیت خدمات، نتایج تقریبا هیچگاه با اهداف همخوانی نداشتهاست. پژوهشهای ملی نشان دادهاند که نارساییها در حوزههای زیرساخت، تأمین مالی پایدار و هماهنگی بین دستگاهها و دانشگاههای علوم پزشکی، مانع تحقق اهداف شدند.
مسائلی چون عدم بازگشت بیمار از سطوح تخصصی به سطح یک، ماندگاری پایین پزشکان خانواده و آگاهی محدود مردم از فلسفه طرح، بارها تکرار شد. مهمتر از همه، فقدان پرونده الکترونیک سلامت و یکپارچگی اطلاعات، مسیر ارجاع را ناکارآمد ساخت. در نتیجه، نه تنها بار مراجعات به متخصصان کاهش نیافت، بلکه در برخی موارد هزینههای غیرضروری نیز افزایش پیدا کرد.
شرایط کنونی و سخنان وزیر
دکتر ظفرقندی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در نشست اخیر با رؤسای دانشگاههای علوم پزشکی، خبر از اجرای برنامه ملی پزشکی خانواده و نظام ارجاع در سطح کشور داد. وی تأکید کرد پزشکی خانواده باید از سواد سلامت و خودمراقبتی آغاز شده و تا سطوح ۲ و ۳ ادامه یابد. همچنین اجرای مرحلهای در استانها و اعمال محدودیت برای مراجعه مستقیم مردم به متخصصان از این هفته در دستور کار قرار گرفته است.
این سخنان از یکسو امید به وجود منابع مالی و عزم سیاسی را تقویت میکند، اما از سوی دیگر نشانههایی از شروع شتابزده و جزیرهای طرح به چشم میخورد. وقتی وزیر اجرای برنامه را به دانشگاهها میسپارد تا ابتدا در بخشی از شبکه خود اجرا کنند، خطر تکرار همان اجرای پراکنده و سلیقهای گذشته دوباره زنده میشود. تجربه نشان داده است که تعدد نسخههای استانی، انسجام برنامه را از بین برده و مانع شکلگیری یک نظام ملی منسجم شده است.
نقد سیاستهای اعلامشده
۱. منابع مالی؛ اما بدون تضمین پایداری
پزشکی خانواده برنامهای بلندمدت است و نیازمند تأمین مالی پایدار و مبتنی بر قانون است، نه اتکای مقطعی به بودجه سنواتی. با این حال باید تأکید کرد که تأمین منابع مالی تنها شرط لازم است و به هیچوجه کافی نیست. بدون اصلاحات ساختاری، از جمله یکپارچگی در سیاستگذاری، اصلاح نظام پرداخت و تقویت نظام نظارت، این منابع هم میتوانند به سرنوشت منابع هزینهشده در دو دهه گذشته دچار شوند.
۲. زیرساختهای الکترونیک؛ حلقه مفقوده
هیچ نظام ارجاعی بدون پرونده الکترونیک سلامت و سامانههای یکپارچه ارجاع، موفق نمیشود. تکمیل پرونده الکترونیک و اتصال مراکز پاراکلینیک و تصویربرداری به این سامانه، شرط آغاز برنامه است. بدون این زیرساخت، تجربه دو دهه گذشته دوباره تکرار شده و نتیجهای جز از دست رفتن اعتماد جامعه به دنبال ندارد.
۳. اجرای جزیرهای؛ خطر تکرار شکستها
وزیر بهداشت از رؤسای دانشگاهها خواسته است ابتدا بخشی از شبکه استانی خود را انتخاب و برنامه را در آن پیاده کنند. این شیوه اگرچه برای پایلوت مفید است، اما اگر بدون نقشه راه ملی و چارچوب واحد ادامه یابد، همانند گذشته به تکهتکه شدن طرح منجر میشود. اجرای موفق، نیازمند حاکمیت واحد، دستورالعمل ملی الزامآور، و نظارت یکپارچه است.
۴. ابعاد فرهنگی و اجتماعی؛ غایب در اولویتها
یکی از ریشههای ناکامی گذشته، نبود فرهنگسازی در میان مردم و حتی کادر درمان بود. امروز هم اگرچه به ضرورت فرهنگسازی و مشارکت جامعه اشاره میشود؛ اما در سطح کلان، برنامهای جامع برای ارتقای آگاهی عمومی دیده نمیشود. بدون پذیرش اجتماعی، اعمال محدودیت در مراجعه مستقیم به متخصصان، نه تنها با مقاومت مردم روبهرو میشود، بلکه میتواند نارضایتی گسترده ایجاد کند.
۵. نظام پرداخت و انگیزه کادر سلامت
پرداخت بهموقع و مناسب به پزشکان و تیم سلامت، بهویژه در مناطق محروم، از الزامات جدی است. تجربه گذشته نشان داده است که بیثباتی شغلی و تأخیر در پرداختها، موجب ریزش مداوم پزشکان خانواده میشود. اگر این بار سازوکار شفاف و پایدار پرداخت مبتنی بر عملکرد تعریف نشود، نیروی انسانی بهسرعت از چرخه طرح خارج خواهد شد.
با کنار هم گذاشتن تجربههای گذشته و سیاستهای اعلامشده کنونی، میتوان گفت برنامه ملی پزشکی خانواده همچنان در نقطهای حساس قرار دارد. از یکسو منابع مالی و اراده سیاسی فراهمتر از گذشته به نظر میرسد. از سوی دیگر، نشانههایی از شتابزدگی و عدم تکمیل زیرساختها هشداردهنده است. تحقیقات نشان دادهاند که بیش از ۸۰ درصد نیازهای سلامت مردم در سطح یک قابل پاسخگویی است. بنابراین اگر نظام ارجاع درست عمل کند، میتواند بار هزینههای سنگین را از دوش بیمهها و مردم بردارد. اما برای نیل به این هدف، یکپارچگی اطلاعات، هماهنگی نهادی و فرهنگسازی عمومی سه رکن حیاتی هستند که هنوز بهطور کامل محقق نشدهاند.
پیشنهادها و نتیجهگیری
اگر وزارت بهداشت بخواهد این بار از چرخه تکرار شکستهای گذشته خارج شود، چند اقدام ضروری باید در دستور کار قرار گیرد:
۱. تکمیل پرونده الکترونیک سلامت پیش از اجرای گسترده؛ آغاز برنامه بدون این ابزار، خطایی استراتژیک است و باعث هدر رفت منابع میشود.
۲. تصویب آییننامه جامع در شورای عالی سلامت و امنیت غذایی تا همه دانشگاههای علوم پزشکی ملزم به اجرای واحد شوند و از اقدامات سلیقهای جلوگیری شود.
۳. تضمین منابع مالی پایدار از محل منابعی همچون مالیات بر ارزش افزوده
۴. اصلاح نظام پرداخت و تضمین پرداخت بهموقع به تیمهای سلامت، با رویکرد پرداخت مبتنی بر عملکرد
۵. سرمایهگذاری در فرهنگسازی و آموزش عمومی برای پذیرش اجتماعی طرح، با مشارکت شوراهای محلی، رسانهها و نهادهای مدنی.
۶. نظارت مستمر و ارزیابی با مشارکت نهادهای دانشگاهی و سازمانهای بیمهگر، برای پایش واقعی عملکرد.
۷. اصلاحات ساختاری همزمان با تأمین منابع مالی؛ منابع مالی بهتنهایی کافی نیست و بدون تغییرات نهادی، ساختاری و مدیریتی، هرگونه تزریق پول تنها مسکنی موقت خواهد بود.
پزشکی خانواده و نظام ارجاع، نه یک شعار، بلکه ستون اصلی اصلاحات نظام سلامت است. اما تاریخ دو دهه گذشته نشان داده است که بدون زیرساختهای کامل، منابع پایدار و مدیریت یکپارچه، این ستون روی زمین نمیایستد. امروز، با اعلام آغاز برنامه در سطح کشور، بار دیگر امید و نگرانی در کنار هم زنده شدهاند. امید به اینکه عدالت سلامت و کاهش هزینهها محقق شود و نگرانی از اینکه اگر اشتباهات گذشته تکرار شود، اعتماد عمومی بیش از پیش آسیب خواهد دید. آینده این برنامه بستگی دارد به اینکه آیا این بار سیاستگذاران واقعاً از تجربههای پیشین درس گرفتهاند یا خیر.
